ЗНАЧЕНИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ КОМПЛЕКСА QRS ЭКГ В КОНТРОЛЕ ПОСТОЯННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Рыбальченко И.Ю. Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина Медицинский факультет, кафедра внутренней медицины Зав.кафедры – проф., д.м.н., Н.И. Яблучанский (научный руководитель) Предпосылки исследования Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее частая в клинической практике аритмия, составляющая треть из всех случаев госпитализации по поводу нарушений ритма Заболеваемость ФП возрастает (13% за последние два десятилетия) ФП ассоциируется с повышенным риском смерти, инсульта и других тромбоэмболических событий, сердечной недостаточности (СН) и госпитализаций, а также сниженным качеством жизни Укорочение и удлинение комплекса QRS ЭКГ (QRS ) приводит к электрической нестабильности миокарда, внутри- и межжелудочковому асинхронизму, нарушениям внутрисердечной гемодинамики, снижению сердечного выброса и является независимым предиктором высокого риска смерти Несмотря на высокую актуальность проблемы продолжительности QRS при ФП, она остается недостаточно изученной. Цель исследования Изучение значения продолжительности QRS в контроле постоянной ФП для разработки предложений по повышению качества ее лечения. Объект исследования Группа наблюдений 130 пациентов (78 мужчин и 52 женщины) с постоянной ФП в возрасте (64±9) лет Средняя продолжительность ФП (6±5) лет Артериальная гипертензия – 84 % пациентов Ишемическая болезнь сердца – 65 % пациентов Симптомы СН – 91 % пациентов Критерии включения и исключения Критерии включения Постоянная ФП Возраст пациентов - (20 – 90) лет Критерии исключения Другие формы ФП Стабильная стенокардия напряжения IV функциональный класс (ФК) Острый коронарный синдром СН IV ФК и III стадии Острое нарушение мозгового кровообращения Объект исследования Приборы, оцениваемые параметры Компьютерный электрокардиограф «Cardiolab+» Оцениваемые параметры:  продолжительность QRS, мс  частота желудочковых сокращений (ЧЖС), уд/мин Эхокардиограф «SIM 5000 plus» Оцениваемые параметры:     переднезадний размер левого предсердия (ЛП), мм фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), % конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ, мл конечно-систолический объем (КСО) ЛЖ, мл Измерение и выделение классов продолжительности QRS Измерение продолжительности трех последовательных комплексов QRS в отведениях II, V1, V5, V6 выбор максимального значения для отведения и зарегистрированных комплексов Классы продолжительности комплекса QRS ЭКГ - физиологичный (NQRS) (60-100 мс) - удлиненный (LQRS) (более 100 мс) - укороченный (SQRS) (менее 60 мс) Сроки и группы наблюдения Исходно, спустя 6 месяцев и 1 год от начала терапии. 2 подгруппы в зависимости от класса продолжительности QRS : - NQRS - LQRS SQRS в нашем исследовании не было Методы и группы терапии Терапия в соответствии с Рекомендациями Рабочей группы по нарушениям сердечного ритма Ассоциации кардиологов Украины 2010 года: бетаадреноблокаторы (БАБ), недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (БКК – верапамил или дилтиазем), амиодарон, дигоксин; по показаниям дополнительно ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, дигидропиридиновые БКК, статины, диуретики, нитраты. Все пациенты принимали один из антитромботических препаратов (варфарин, ацетилсалициловая кислота (АСК), клопидогрель) или комбинацию АСК и клопидогреля. Группы терапии: БАБ, амиодарон, БАБ+амиодарон. Обработка результатов База данных в Microsoft Excel Статистическая обработка данных с использованием параметрических методов Эффективность контроля ФП с учетом ФК ФП (EHRA) на этапах терапии БАБ NQRS 60 50 40 р, % 30 20 10 0 I II ФК ФП III До лечения 6 мес 1 год Исходно I ФК ФП чаще у пациентов с NQRS, III ФК ФП – с LQRS. II ФК ФП –одинаково частый в обеих подгруппах. LQRS 60 50 40 р, % 30 20 10 0 I II ФК ФП III До лечения 6 мес 1 год При терапии БАБ снижение тяжести ФК ФП за счет перехода пациентов из группы с III ФК ФП в группы со II и I ФК ФП. Снижение частоты III ФК более выраженное в подгруппе NQRS. Эффективность контроля ФП с учетом ФК ФП (EHRA) на этапах терапии амиодароном NQRS 60 50 40 р, % 30 20 10 0 I II ФК ФП III До лечения 6 мес 1 год Исходно I ФК ФП чаще у пациентов с NQRS, III ФК ФП – с LQRS. II ФК ФП –одинаково частый в обеих подгруппах. При терапии амиодароном снижение частоты встречаемости III ФК ФП в обеих подгруппах (более выраженное – с NQRS) и увеличение II и I ФК ФП. LQRS 60 50 40 р, % 30 20 10 0 I II ФК ФП III До лечения 6 мес 1 год Эффективность контроля ФП с учетом ФК ФП (EHRA) на этапах терапии БАБ+амиодарон NQRS 50 40 30 р, % 20 10 0 I II ФК ФП III До лечения 6 мес 1 год Исходно I ФК ФП чаще у пациентов с NQRS, II ФК ФП – с LQRS. IIІ ФК ФП –одинаково частый в обеих подгруппах. При терапии комбинацией БАБ+амиодарон снижение частоты встречаемости III ФК ФП в обеих подгруппах (более выраженное – с NQRS) и увеличение II и I ФК ФП. LQRS 60 50 40 р, % 30 20 10 0 I II ФК ФП III До лечения 6 мес 1 год Эффективность контроля ФП с учетом ЧЖС NQRS 95 90 85 ЧЖС, уд/мин 80 75 70 65 60 БАБ Амиодарон БАБ+амиодарон До лечения 6 мес 1 год Исходно ЧЖС выше у пациентов с NQRS. На этапах терапии во всех группах уменьшение ЧЖС, более выраженное в подгруппе с NQRS. Наибольшее снижение ЧЖС при терапии комбинацией БАБ+амиодарон. LQRS 90 85 80 ЧЖС, уд/мин 75 70 65 60 БАБ Амиодарон БАБ+амиодарон До лечения 6 мес 1 год Эффективность контроля ФП с учетом переднезаднего размера ЛП NQRS 39 Переднезадний размер ЛП,мм 37 35 33 31 29 27 25 БАБ Амиодарон БАБ+амиодарон До лечения 6 мес 1 год Исходно переднезадний размер ЛП выше у пациентов в подгруппе LQRS. На этапах терапии во всех группах у пациентов с NQRS не наблюдалось изменений переднезаднего размера ЛП, с LQRS – увеличение переднезаднего размера ЛП (более выраженное при терапии амиодароном). LQRS 41 Переднезадний размер ЛП, мм 39 37 35 33 31 29 27 25 БАБ Амиодарон БАБ+амиодарон До лечения 6 мес 1 год Эффективность контроля ФП с учетом ФВ ЛЖ NQRS 62 60 58 56 54 ФВ ЛЖ, % 52 50 48 46 44 БАБ Амиодарон БАБ+амиодарон Исходно ФВ ЛЖ выше у пациентов с NQRS. До лечения 6 мес 1 год LQRS 58 56 54 ФВ ЛЖ, % 52 50 48 46 44 БАБ Амиодарон БАБ+амиодарон До лечения 6 мес 1 год На этапах терапии во всех группах у пациентов с NQRS не наблюдалось изменений ФВ ЛЖ, с LQRS – снижение ФВ ЛЖ (более выраженное при терапии комбинацией БАБ+амиодарон). Эффективность контроля ФП с учетом КСО ЛЖ NQRS 70 60 50 КСО ЛЖ, мл 40 30 20 До лечения 6 мес 1 год Исходно КСО ЛЖ выше у пациентов с LQRS. На этапах терапии БАБ уменьшение КСО ЛЖ в подгруппе NQRS и увеличение в подгруппе LQRS (за пределы нормальных значений). На этапах терапии амиодароном и комбинацией БАБ+амиодарон в обеих подгруппах увеличение КСО ЛЖ (за пределы нормальных значений у пациентов с LQRS при терапии амиодароном). БАБ Амиодарон БАБ+амиодарон LQRS 80 70 60 КСО ЛЖ, мл 50 40 30 20 БАБ Амиодарон БАБ+амиодарон До лечения 6 мес 1 год Эффективность контроля ФП с учетом КДО ЛЖ NQRS Исходно КДО ЛЖ выше у пациентов с LQRS. На этапах терапии БАБ уменьшение КДО ЛЖ в подгруппе NQRS и увеличение в подгруппе LQRS (в пределах нормальных значений). При терапии амиодароном и комбинацией БАБ+амиодарон в обеих подгруппах увеличение КДО ЛЖ (за пределы нормальных значений у пациентов с LQRS при терапии амиодароном). 140 130 120 КДО ЛЖ, мл 110 100 90 80 БАБ Амиодарон БАБ+амиодарон До лечения 6 мес 1 год LQRS 160 150 140 130 КДО ЛЖ, мл 120 110 100 90 80 БАБ Амиодарон БАБ+амиодарон До лечения 6 мес 1 год ВЫВОДЫ У пациентов с постоянной ФП и LQRS имеют место более тяжелые ФК ФП и гемодинамические показатели, чем с NQRS. При терапии пациентов с постоянной ФП БАБ, амиодароном и их комбинацией лучший контроль ФК ФП и ЧЖС достигается у пациентов с NQRS. Наибольшее снижение ЧЖС и ФК ФП достигается при использовании комбинации БАБ+амиодарон. У пациентов с постоянной ФП и NQRS в ходе терапии большинство гемодинамических показателей остаются стабильным и с LQRS – ухудшаются. Более благоприятное влияние на внутрисердечную гемодинамику оказывает терапия БАБ, менее благоприятное –амиодароном и комбинацией БАБ+амиодарон. В ведении постоянной ФП более пристального контроля требуют пациенты с LQRS.