КАЧЕСТВО ЖИЗНИ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ Н.И. Яблучанский Кафедра внутренней медицины, медицинский Факультет Харьковского национального университета им. В.Н. Каразина Мир пациента • • • • • • • • Мир природы Мир человека Мир, построенный на оптимальности Задумывались? Осознанно? Основываемся в практических действиях? Как поступать, чтобы пользы больше? И никакого вреда! Добротная врачебная философия сквозь призму времени Я намерен сообщить Вам новую истину, которой многие не поверят, и которую, может быть, не все из Вас постигнут... Врачевание не состоит в лечении болезни... Врачевание состоит в лечении самого больного М.Я. Мудров Добротная врачебная философия возвращение состоялось • Главная (двуединая) цель врачебных вмешательств – повышение качества и продолжительности жизни пациента • Качество – полноценность жизни, сегодня именно, цель краткосрочная • Продолжительность – продление жизни, цель долгосрочная • Другие цели суррогатные, право на жизнь им при безусловном достижении главной цели Сколько мучений в долгой изнуряющей жизни! Цель врача – подарить пациенту жизнь, и на каждом подаренном шаге – качество! Почему качество жизни или кто он, кардиологический пациент • Индивидуальность как человека • Индивидуальность как больного • Детерминанты индивидуальности – Гены – Возраст – Среда (в широком понимании) – Общее состояние здоровья – Факторы риска – Предсуществующие заболевания – История настоящего заболевания – Предшествовавшие вмещательства Почему качество жизни или кто он, кардиологический пациент • Дислипопротеидемия • Очаги хронической инфекции • Нарушения функций печени, почек, щитовидной железы • Артериальная гипертензия • Перенесенный инфаркт миокарда • Конституциональные особенности (избыточный вес, пол, возраст, конституция) • Хронические заболевания легких • Анемии • Иммунные синдромы • «Конфликт» с лекарствами Почему качество жизни или кто он, кардиологический пациент • Атеросклеротические бляшки, хроническая циркуляторная недостаточность • Локальный ангиоспазм ( чаще на фоне измененных сосудов), острые циркуляторные расстройства, • Очаговыя дистрофия, склероз тканей • Региональная дисфункция • Органная, полиорганная недостаточность • Нарушения ритма сердца • Снижение адаптации к физической нагрузке • Сосудистые катастрофы Нет! • «увеличению» фракции изгнания левого желудочка • «снижению» показателей свертывания крови • «снижению» активности маркеров воспаления • … если только не сопровождаются повышением качества и продолжительности жизни пациента Нет! • Врачебным рекомендациям • Назначаемым лекарственным средствам в особенности • … если только не сопровождаются повышением качества и продолжительности жизни пациента Качество жизни, почему? • Человек неделим в физическом, психическом, социальном • Человек неделим в здоровье и болезни • Основа неделимости – целостность человеческого организма и ядро ее - регуляция • Проблемы большинства болезней в нарушениях целостности, прежде всего, регуляции • Высшее врачебное мастерство в дани в здоровье и болезни единству человеческого естества • Качество жизни – единственный интегральный критерий здоровья пациента Качество и продолжительность жизни основные критерии Детерминанты здоровья • Психическое самочувствие • Социальный комфорт • Физическое здоровье Определители болезни • Изменения качества регуляторных систем и ресурсов здоровья • Изменения состояния лежащего в основе заболевания типового патологического процесса Качество и продолжительность жизни основные инструменты Опросники и шкалы • Качество жизни • Психическое самочувствие • Физическое здоровье Технологии • Изменения качества регуляторных систем и ресурсов здоровья • Изменения состояния лежащего в основе заболевания типового патологического процесса Cуррогатные маркеры только в контексте качества жизни • Суррогатный маркер - айсберг • У айсберга две части • Для поклонников – надводная • Для противников – подводная • «Золотая середина» - айсберг как явление • Айсберг в контексте качества жизни Один из распространенных индексов индекс качества жизни Индекс качества жизни (QLI) Общий индекс качества жизни, баллы 160 на этапах лечения «коронарного» пациента К. В ориентире на результаты доброкачественных исследований пациенту с ухудшающимся спустя 3 месяца после коронарного стентирования QLI назначен липримар Результат – последовательное улучшение QLI при позитивном изменении множества других показателей 120 80 40 0 до стентирования 1 месяц 3 месяца 1 месяц до липримара липримар 3 месяца Тест психического самочувствия личностный опросник Статины и психическое самочувствие улучшение самочувствия Визуальная аналоговая шкала здесь физического самочувствия Физическое самочувствие Физическое самочувствие, баллы 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 «коронарного» пациента К. на этапах лечения В ориентире на результаты доброкачественных исследований пациенту с ухудшающимся спустя 3 месяца после коронарного стентирования физическим самочувствием назначен липримар Результат – последовательное улучшение физического самочувствия при позитивном изменении множества других показателей до стентирования 1 месяц 3 месяца 1 месяц до липримара липримар 3 месяца Прогноз продолжительности жизни через оценку качества регуляторных систем Холтеровский монитор Cardiosens Компьютерный кардиограф CardioLab+ на базе PocketРC Инструментами оценивается мощность спектра вариабельности сердечного ритма – единственный прогностический неинвазивный независимый индекс продолжительности жизни С ресурсами здоровья проблемы прогноз на ближайшие 2 года неблагоприятен Мощность спектра ВСР близка к нулю, вырождение регуляции Мощность спектра ВСР Общая мощность спектра ВСР, мм кв «коронарного» пациента К. на этапах лечения 1200 1000 800 600 400 200 0 до стентирования 1 месяц 3 месяца 1 месяц 3 месяца до липримара липримар В ориентире на результаты доброкачественных исследований пациенту с понижающейся спустя 3 месяца после коронарного стентирования общей мощностью спектра ВСР назначен липримар Результат – последовательное повышение общей мощности спектра ВСР при позитивном изменении множества других показателей как маркер улучшения прогноза на отдаленную выживаемость Определяющий заболевание процесс смотрим, не касаясь и не видя Псевдо-негативная коронарная ангиография циркулярный атеросклеротический процесс «Проксимальный» диаметр «Средний» диаметр «Проксимальный» диаметр «Средний» диаметр Nissen S. Am J Cardiol. 2001;87(suppl):15A-20A. Эта технология в исследовании REVERSAL — обратное развитие атеросклероза путем агрессивного снижения уровня липидов только липримаром Схема исследования Пациенты:   ИБС Ангиографические критерии: − 20% сужение диаметра просвета в 1 коронарных артериях − >50% сужение диаметра просвета левой главной огибающей коронарной артерии − 1 коронарных артерий с 50% стенозом Двойной слепой период Аторвастатин 80 мг/день 657 пациентов Правастатин 40 мг/день 18 месяцев наблюдений за изменениями объема бляшек Первичные конечные точки:  процент изменений общего объема бляшки Год завершения и результат: Completion date:  2003, атеросклероз обратимый на  Due to be completed in 2003 аторвастатине и нет - на правастатине 1. Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(4B):12H-17H. Только аторвастатин улучшает «биологические» свойства атеросклеротической бляшки Качество жизни если нашли коронарный, подумайте об атеросклерозе системном • Советуют так: «Если нашли атеросклероз нижних конечностей, подумайте о каротидном» • Отвечаю так: «Если нашли каротидный атеросклероз, подумайте об атеросклерозе нижних конечностей» • Понимаю так: «Если нашли местные атеросклеротические изменения, не пропустите атеросклероз как системное заболевание!» Качество жизни нет местных болезней Три картинки пациента с атеросклерозом Где, когда и как манифестирует острая атака, воля случая Качество жизни в атеросклерозе коронарные синдромы «вершина айсберга» системного заболевания Большинство «коронарных» пациентов имеют пробемы с проявлениями атеросклероза других локализаций Сочетание коронарных синдромов с синдромами поражения мозговых артерий Коронарные Синдромы в «чистом» виде Сочетание коронарных синдромов с синдромами поражения артерий нижних конечностей Aronow WS et al, Am J Cardiol, 1994. Качество жизни что показывает зеркало Изменения толщины интимы-медии сонной артерии за два года p=0.0005 Увеличение p=0.0017 Уменьшение Аторвастатин 80 мг Симвастатин 40 мг -0.04 -0.02 0 0.02 0.04 Средние изменения (мм) Smilde TJ, et al. Lancet. 2001;357:577-581. Теперь не закон Европейские рекомендации целевых уровней липидов сыворотки в первичной и вторичной профилактике атеросклероза Общий холестерин Холестерин ЛПНП Холестерин ЛПВП Триглицериды до 5.0 ммоль/л (190 мг/дл) до 3.0 ммоль/л (115 г/дл) свыше 1.0 ммоль/л (40 г/дл) до 2.0 ммоль/л (180 г/дл) У пациентов с активным атеросклеротическим процессов (в смысле воспаления) статины назначаем и при нормальном и низком уровне холестерина Качество и продолжительность жизни исследование MIRACL Накопление инсультов (%) 2.0 1.5 RR = 0.50 (95% CI, 0.26-0.99) P = 0.045 Плацебо 1.6 Аторвастатин 1.0 0.5 0.0 0.8 0 Время после рандомизации (недель) 4 8 12 16 Первое рандомизированное, плацебо контролируемое исследование, показавшее, что раннее аггрессивное лечение статинами после ОКС способствует понижению риска повторных событий на протяжении более, чем 16-недельного периода Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718. Качество и продолжительность жизни исследование AVERT События В целом Смерть Реанимация Нефатальный ИМ Сердечнососудистые осложнения Коронарное шунтирование Реваскуляризация Объективное утяжеление КС Аторвастатин Ангиопластика (164) (177) % 22 (13) 1 (0.6) 0 (0.0) 4 (2.4) 0 (0.0) 2 (1.2) 18 (11.0) 11 (6.7) 37 (21) -36* 1 (0.6) 0 (0.0) 5 (2.8) 0 (0.0) 9 (5.1) 21 (11.9) 25 (14.1) *P=0.048 против установленного уровня значимости в 0.045. Pitt B et al. N Engl J Med. 1999;341:70-76. Качество и продолжительность жизни диабет – делите на 2 Пациенты с диабетом без перенесенного инфакта миокарда (MI) имеют такой же риск MI как пациенты без диабета с перенесенным MI 100 выживаемость (%) 80 60 Без диабета и MI (n=1304) 40 20 0 0 1 С диабетом и без MI (n=890) Без диабета и с MI (n=69) С диабетом и с MI (n=169) 2 3 4 5 6 7 Годы 8 Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234. Основа патологического процесса итальянское исследование диабета: влияние статинов на обмен липидов 10 % изменений 7.4 7.1 1* 3.2 -0.5 7.2 0 -10 -20 -30 -40 -29 -16* -21* -1* -12* -11* -1* -14* -18* -23* -21* -26* -24 ХС -37 ХС ЛПНП ХЛ ЛПВП Аторвастатин 10 mg Симвастатин 10 mg Правастатин 20 mg ТГ Ловастатин 20 mg Плацебо Продолжительность лечения = 24 недели *P<.05 против аторвастатина Gentile S, Turco S, Guarino G, et al. Diabetes Obes Metab. 2000;2:355-362. Качество и продолжительность жизни статины и снижение рисков манифестаций атеросклероза Конечные точки Главные коронарные события Коронарная смерть Кардиоваскулярная смерть Некардиоваскулярные события Общая смерть +20 0 –5 –10 –15–20 –25–30 –35–40 –45–50 Относительное падие рисков (%) инсульты Перемежающаяся хромота Боль La Rosa JC et al. JAMA 1999;282:2340-2346. | Crouse JR III et al. Arch Intern Med 1997;157:1305-1310. | Pedersen TR et al. Am J Cardiol 1998;81:333-335. Качество и продолжительность жизни маяк в клинической кардиологии Чудес не бывает – качество и продолжительность жизни являются двуединой единственной мерой оценки и здоровья пациента, и эффективности врачебных вмешательств Пациента нашего больше всего именно поэтому волнует качество жизни и мечтает он о как можно дольшей жизни качественной Подчинение суррогатных целей главной сделаем правилом нашей профессиональной деятельности Качество и продолжительность жизни истина, которую стоит постигнуть Я намерен сообщить Вам новую истину, которой многие не поверят, и которую, может быть, не все из Вас постигнут... Врачевание не состоит в лечении болезни... Врачевание состоит в лечении самого больного М.Я. Мудров