Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина Факультет фундаментальной медицины Кафедра внутренних болезней Сопоставимость результатов оценки функционального класса стенокардии напряжения на основании субъективных и объективных (ST- ЭКГ) проявлений в стресс-тесте (Тредмил) На примере клинического случая Подготовил: студент гр ВИ-64; Гохман А.Я; 2006 г. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Пациент Мужчина 55 лет. Жалобы Дискомфорт за грудиной и боль умеренной интенсивности, иррадиирущая в левую руку тянущего характера, по латеральной поверхности, возникающие при физической нагрузке (бег трусцой 10-15 минут), редко при вдыхании холодного воздуха, длительностью до 5-7 минут, проходят самостоятельно, даже при продолжении физической нагрузки. Анамнез болезни Впервые дискомфорт за грудиной появился в 2002 году, за медицинской помощью не обращался, ввиду слабовыраженного болевого синдрома, не изменяющего образ жизни пациента. В 2004 году развился острый коронарный синдром, был госпитализирован, в течении 2 часов проведена баллонная ангиопластика. Через 4 дня выписан. До лета 2006 года жалоб не было. С лета 2006 года появились описанные выше жалобы. Обратился за помощью в кардиологическое отделение ЦКБ ЮЖД. Классификации: ИБС+ функциональный класс стенокардии. (Украинское общество кардиологов 2002 г.) Классификация ИБС 1.Внезапная коронарная смерть. 1.1.Внезапная клиническая коронарная смерть с успешной реанимацией. 1.2.Внезапная коронарная смерть (летальный исход).В случае развития на основе острой коронарной недостаточности или острого инфаркта миокарда (код I 24.8 или I 22 по МКБ-Х). 2.Стенокардия (код I 20 по МКБ-Х). 2.1.Стабильная стенокардия напряжения (с указанием I-IV ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов), у больных с IV ФК стенокардия малых напряжений может клинически проявляться как стенокардия покоя (код I 20.8 по МКБ-Х). 2.2.Вазоспастическая стенокардия (ангиоспастическая, спонтанная, вариантная Принцметала (код I 20.1. по МКБ-Х). 3.Нестабильная стенокардия (код I 20.0 по МКБ-Х). 3.1.Стенокардия, которая возникла впервые (появление первых в жизни приступов стенокардии с транзиторными изменениями ЭКГ в состоянии покоя до 28 суток). 3.2.Прогрессирующая стенокардия. 3.3.Ранняя постинфарктная стенокардия (от 3 до 28 суток). Классификация ИБС (Украинское общество кардиологов 2002 г.) 4.Острый инфаркт миокарда (код I 21 по МКБ-Х). 4.1.Острый инфаркт миокарда с наличием патологического зубца Q (трансмуральный, крупноочаговый) (код I 21 – 1 21.3 по МКБ-Х). 4.2.Острый инфаркт миокарда без патологического зубца Q (мелкоочаговый) (код 1 21.4 по МКБ-Х). 4.3.Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда (код 1 21.9 по МКБ-Х). 4.4.Острый инфаркт миокарда (неопределенный) (код 1 21.9 по МКБ-Х). 4.5.Рецидивирующий инфаркт миокарда (от 3 до 28 суток) (код 1 22.0 по МКБ-Х). 4.6.Повторный инфаркт миокарда (после 28 суток) (код 1 22.0 по МКБ-Х). 4.7.Острая коронарная недостаточность. Диагноз промежуточный – элевация или депрессия сегмента S-T, отражает ишемию до развития некроза миокарда или внезапной коронарной смерти (код 1 24.8 по МКБХ). Осложнения острого инфаркта миокарда указывают согласно времени их возникновения (код 1 23 по МКБ-Х): Острая сердечная недостаточность (I-IV классы по Килиппу)(код 1 50.0 по МКБ-Х); Нарушения сердечного ритма и проводимости; Разрыв сердца наружный (с гемоперикардом - код 1 23.0 по МКБ-Х, без гемоперикарда - код 1 23.3 по МКБ-Х) и внутренний (дефект межжелудочковой перегородки - код 1 23.2 по МКБ-Х, Классификация ИБС (Украинское общество кардиологов 2002 г.) разрыв сухожильной хорды - код 1 23.4 по МКБ-Х, разрыв папиллярной мышцы - код 1 23.5 по МКБ-Х); тромбоэмболии разной локализации (код I 23.8 по МКБ-Х); Тромбообразование в полостях сердца - код I 23.6 по МКБ-Х; Острая аневризма сердца - код I 23.8 по МКБ-Х; Синдром Дресслера - код I 24.1 по МКБ-Х; Постинфарктная стенокардия (после 3 до 28 суток) - код I 20.0 по МКБ-Х. 5.Кардиосклероз (код I 25.0 по МКБ-Х). 5.1.Очаговый кардиосклероз (код I 25.1 по МКБ-Х). 5.1.1.Постинфарктный кардиосклероз с указанием формы и стадии сердечной недостаточности, характера нарушения ритма и проводимости, числа перенесенных инфарктов, их локализации и времени возникновения (код I 25.2 по МКБ-Х). 5.1.2.Аневризма сердца хроническая (код I 25.3 по МКБ-Х). 5.1.3.Очаговый кардиосклероз без указания на перенесенный ИМ (код I 25.1 по МКБ-Х). 5.2.Диффузный кардиосклероз с указанием формы и стадии сердечной недостаточности, нарушений ритма и проводимости (код I 25.5 по МКБ-Х). 6.Безболевая форма ишемической болезни сердца (код I 25.6 по МКБ-Х). Функциональная классификация стенокардии Канадского Сердечнососудистого Общества Guidelines on the managements of stable angina pectoris 2006 1 ФК Повседневная физическая нагрузка не вызывает приступа стенокардии. Приступ возникает лишь при интенсивной, или быстрой или продолжительной физической нагрузке 2 ФК Незначительное ограничение повседневной физической нагрузки. Стенокардия при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице или после приема пищи. При холодной погоде, иногда при эмоциональном стрессе, или только в течении нескольких часов после пробуждения Значительное ограничение физической нагрузки. Стенокардия при ходьбе в обычном темпе до 100-200 метров , при подъеме на один этаж Неспособность выполнять любую физическую деятельность без дискомфорта или стенокардия покоя 3 ФК 4 ФК Предварительный диагноз ИБС: Стенокардия напряжения, 1 ФК. СН0. Для определения точного ФК, необходимо провести нагрузочные тесты. ТРЕДМИЛ и ТРЕДМИЛ ТЕСТ Представляет собой движущуюся дорожку, которая может устанавливаться под различным углом. Скорость движения дорожки и угол ее наклона регулируются в зависимости от задаваемой мощности нагрузки и протокола исследования. Пациент, находящийся на движущейся дорожке, шагает или бежит по ней. Развиваемая при этом мощность и величина выполненной работы оцениваются по таблицам или автоматически. Показания и противопоказания к проведению стресс-тестов Основные показания к проведению нагрузочных проб:       дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм; определение индивидуальной толерантности к ФН у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии; оценка эффективности лечебных, в т.ч. хирургических и реабилитационных мероприятий; экспертиза трудоспособности больных ССЗ; оценка прогноза; оценка эффективности антиангинальных препарато. Абсолютными противопоказаниями к проведению теста с ФН являются:       острая стадия ИМ (в течение 2-7 дней от начала), нестабильная стенокардия, нарушение мозгового кровообращения, острый тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, СН III-IV ФК согласно классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA), выраженная легочная недостаточность, лихорадка. Нецелесообразно выполнять диагностический тест при тахиаритмиях, полной блокаде левой ножки пучка Гиса, высоких степенях синоатриальной и атриовенокулярной блокад. Окороков А.Н. Критерии положительного стресстеста, свидетельствующие о наличии ИБС       Развитие во время стресс-теста типичного приступа стенокардии. Снижение интервала SТ по ишемическому» типу (главным образом горизонтальная, или косовосходящая депрессия сегмента ST на 1 мм или более, прежде всего в отведениях V4, V5, V6, т.е. в передних боковых прекардиальных отведениях; медленное косо-восходящее смешение интервала SТ с расположением ишемической точки i ниже изолинии на 1 мм и более. Подъем интервала SТ над изолинией более, чем на 1 мм. Возникновение различных выраженных желудочковых аритмий при умеренной нагрузке (менее 70% от максимальной ЧСС). Появление приступа удушья. Падение артериального давления на 25-30% от исходного уровня. Окороков А.Н. ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ИШЕМИЧЕСКОГО ИЗМЕНЕНИЯ ИНТЕРВЛА ST Элевация ST ≥ 1 мм Депрессия ST ≥ 1 мм Окороков А.Н. Программа проведения нагрузки на тредмиле (Bruce, 1971) Ступени нагрузки (продолжительность каждой ступени 3 мин) Скорость движения дорожки, км/ч 2,7 2,7 Угол наклона градусы 0 2,8 % 0 5 0 1/2 1 2 3 4 2,7 4,0 5,5 6,8 5,7 6,4 8,0 9,0 10 12 14 16 5 6 8,0 8,9 10,0 11,0 18 20 Окороков А.Н. Начало теста Исходная ЭКГ Скорость движения дорожки 0 км/час Угол наклона дорожки 0 % 25 мм/сек 1 минута СТУПЕНЬ 1 ПРОТОКОЛ БРЮСА Скорость движения дорожки 4 км/час Угол наклона дорожки 12 % 25 мм/сек 25 мм/сек 4 минута СТУПЕНЬ 2 ПРОТОКОЛ БРЮСА Скорость движения дорожки: 4 км/час Угол наклона дорожки:12 % 25 мм/сек 7 минута СТУПЕНЬ 3 ПРОТОКОЛ БРЮСА Скорость движения дорожки: 5,4 км/час Угол наклона дорожки: 14 % 25 мм/сек 12 минута СТУПЕНЬ 4 ПРОТОКОЛ БРЮСА Скорость движения дорожки: 6,7 км/час Угол наклона дорожки:16 % Появление депрессии сегмента ST в отведениях V4,5,6 Возникновение болей в руке 25 мм/сек 25 мм/сек 15 минута Конец теста Восстановление Скорость движения дорожки 2,7 км/час Угол наклона дорожки 0 % Сегмент ST принял исходный вид 25 мм/сек Вольтаж сегмента ST в точке (J+40) по грудным отведениям Мв Мв мин мин Вольтаж сегмента ST в точке (J+40) по грудным отведениям Мв Мв мин мин Вольтаж сегмента ST в точке (J+40) по грудным отведениям Мв Мв мин мин ИЗМЕНЕНИЕ ЧСС ВО ВРЕМЯ ПРОВЕДНИЯ ТЕСТА Момент максимальной депрессии ST совпадает с моментом максимальной ЧСС Резюме по нагрузочной ЭКГ Резюме выполняет программа работающая с тредмилом. Результат теста Оценивается по максимально достигнутому числу метаболических единиц. 1 метаболическая единица (MET) является эквивалентом метаболического обмена при котором объем потребляемого кислорода на килограмм массы тела равен 3,5 мл или эквивалентом метаболического обмена при котором на килограмм массы потребление килокалории равно 1. Результат теста В случае положительного! теста оценивается следующим образом: ФК Мет ед. I II III >7 4-7 2-3.9 IV <2 Bruce. 1971 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Функциональный класс стенокардии на основе субъективных симптомов пациента в соответствии с критериями канадского сердечнососудистого общества предположительно первый! Функциональный класс стенокардии на основе стресс теста [Тест положительный при 13,4 МетЕд и соответствует стабильной стенокардии напряжения I ФК (МетЕд >7 первый! Пример показывает сопоставимость функциональных классов стабильной стенокардии по субъективным признакам с помощью классификации (КССО) и результатам стресс-теста (Тредмил - Протокол Брюса).